N | Орган (организация), выдавший(-ая) решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | Реквизиты документа |
Приложение:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на ____ листах в 1 экз.
Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ________________________
Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Администрацию, либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу: _______________________________________________ | |
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________________ | |
Указывается один из перечисленных способов | |
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
"__" _________________ ____ г. М.П.