2.1 | Адрес, по которому находится помещение | |
2.2 | Площадь помещения, кв. м |
Приложение:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на ____ листах в 1 экз.
Номер телефона, адрес электронной почты для связи:
__________________________________________________________
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Администрацию, либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________________________ | |
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________ | |
Указывается один из перечисленных способов |
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
"__" _________________ ____ г. М.П.