"Приложение 3
к Порядку
Образец
В Департамент социальной защиты населения области | |||||
от | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающего(ей) по адресу: __________ ___________________________________, документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ | |||||
, | |||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||
телефон: ____________________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________, принадлежащего мне на праве собственности. Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: ____________________________ | |||||
не проживают иные граждане. | |||||
(подпись заявителя) | |||||
В настоящее время _______________________________________________________ | |||||
. | |||||
(нахожусь в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором в организации социального обслуживания; прохожу обучение в образовательной организации, военную службу по призыву) | |||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по ремонту жилого помещения, сообщаю следующие данные: | |||||
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) заявителя | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении опеки (попечительства) либо о помещении под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей/ документ органа опеки и попечительства, подтверждающий статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
Дата установления опеки/помещения под надзор в организацию | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)/поместивший под надзор в организацию | |
если не представлена справка организации социального обслуживания, подтверждающая пребывание заявителя в организации социального обслуживания | |
Адрес организации социального обслуживания | |
если не представлена справка воинской части, подтверждающая прохождение лицом из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, военной службы по призыву | |
Дата призыва | |
Место призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
если не представлена справка учреждения, исполняющего наказание, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий в местах лишения свободы | |
Адрес учреждения, исполняющего наказание | |
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
К заявлению прилагаю: 1. 2. 3. | |
"__"__________ 20__ года | |
(подпись заявителя)". | |