Форма
Начальнику отделения (отдела) по _______________________________ Краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ____________________________ ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________ _______________________________ Дата рождения _________________ место рождения ________________ контактный телефон: ____________ электронный адрес: _____________ | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | |||||||||||||
Прошу: | |||||||||||||
присвоить мне звание "Ветеран труда"; | |||||||||||||
выдать дубликат удостоверения "Ветеран труда" по причине: | |||||||||||||
перемены фамилии, имени, отчества; | |||||||||||||
утраты (порчи) удостоверения (указать обстоятельства утраты/порчи удостоверения) _________________________________________________ _______________________________________________________________ | |||||||||||||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". В случае присвоения мне звания "Ветеран труда" и назначения ежемесячной денежной выплаты обязуюсь: не позднее чем в 10-дневной срок извещать структурное подразделение КГКУ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты (снятие с регистрационного учета по месту жительства или месту пребывания; в случае получения ежемесячной денежной выплаты в качестве аналогичной меры социальной поддержки, предоставляемой по иному основанию, за исключением случаев, предусмотренных законодательством); в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму ежемесячной денежной выплаты, полученную вследствие предъявления документов, содержащих заведомо недостоверные сведения; при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок. | |||||||||||||
Ежемесячную денежную выплату, назначенную мне беззаявительно после присвоения звания "Ветеран труда", прошу перечислять: | |||||||||||||
в кредитную организацию | |||||||||||||
(наименование кредитной организации) | |||||||||||||
лицевой счет <1> | банковская карта "Мир" | ||||||||||||
(номер лицевого счета) | (номер банковской карты "Мир") | ||||||||||||
в почтовое отделение: | |||||||||||||
(номер почтового отделения) | |||||||||||||
(сведения о способе получения выплаты заполняются в случае, если на дату присвоения звания "Ветеран труда" заявитель достиг возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) либо заявителю до указанного возраста назначена страховая пенсия) Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: | |||||||||||||
Фамилия ___________________ | Имя | Отчество | |||||||||||
Адрес места жительства (пребывания) | |||||||||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: _______________________ ____________________________________________________________________ | |||||||||||||
___ ___________ 20_ г. | ______________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя)) | ____________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя)) | |||||||||||
-------------------------------- <1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | |||||||||||||