Согласие
на обработку персональных данных
гражданина
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
(наименование, серия и номер документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________
_______
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС (при наличии) ___________________________________________
(серия и номер, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).