Форма
заявления о предоставлении государственной услуги
В министерство социального развития
Оренбургской области
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии))
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
телефон: _______________________________
адрес электронной почты ________________
паспорт: _______ N _____________________
выдан: _________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего или перенесшего
лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего
инвалидом.
К заявлению прилагаю документы:
1) _________________________
2) _________________________
3) _________________________
Пенсионирующее ведомство - Пенсионный фонд РФ
"__" _____________ 20_ г. ________________
(подпись)
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии
доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)
┌═‰