Директору КУВО "УСЗН" _________________________________________________" (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) ________________________________________ (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН") ________________________________________, (Ф.И.О. заявителя указывается полностью) зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________________________ (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон) __________________________________________________ __________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (законного представителя)) | ||||||||||
заявление. | ||||||||||
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 76 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области". Сведения о членах семьи, совместно проживающих: | ||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Статус в семье | Место жительства (пребывания) | Место работы (учебы), занимаемая должность | |||||
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
. | ||||||||||
Сообщаю сведения о доходах: - размер заработной платы, пенсии, стипендии ______________________________, - размер пособий и компенсационных выплат _______________________________, - доход от личного подсобного хозяйства ___________________________________, - доход от ценных бумаг _________________________________________________, - доход от предпринимательской деятельности ______________________________, - доход от денежных вкладов в банк _______________________________________, - доход от гражданско-правового договора _________________________________, - доход от сдачи в аренду жилья __________________________________________, - другие дополнительные доходы _________________________________________. | ||||||||||
Сообщаю сведения об имуществе: - жилой дом (квартира) __________________________________________________, - садово-огородный участок размером ___________________________________ га, - дача _________________________________________________________________, - гараж ________________________________________________________________, - автомобиль __________________________________________________________. | ||||||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить | ________________________ (способ извещения) | |||||||||
Средства на выплату ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять через: | ||||||||||
1. Структурное подразделение организации почтовой связи | _________________. (указать полное наименование и N почтового отделения) | |||||||||
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации ________________________________________________________________________. (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета) В настоящее время ежемесячную денежную выплату по иному основанию не получаю. Обязуюсь сообщить в "КУВО УСЗН" района в течение 14 календарных дней со дня наступления следующих обстоятельств: 1. В случае утраты права на ежемесячную денежную выплату (срок действия медицинского заключения, на основании которого была назначена ежемесячная денежная выплата, истек, а новое медицинское заключение своевременно не представлено); 2. В случае изменения места жительства в связи с выездом в другой субъект Российской Федерации. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации. Для назначения ежемесячной денежной выплаты мною представлены | ||||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | |||||||
Дата подачи заявления | Подпись заявителя | |||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. | Фамилия, имя, отчество (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН" __________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы | |||||||||
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | ||||||||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "___" __________________ 20___ года. Регистрационный номер заявления N _________________________. | ||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||
(линия отреза) Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю) | ||||||||||
Заявление и документы гр. | _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | |||||||||
приняты в КУВО "УСЗН" | _________________________________________________. (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | |||||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | ||||||||