Форма | ||||||
Отчет медицинской организации о выдаче пациентам медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи | ||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||
на _________ (дата) | ||||||
Количество закупленных медицинских изделий (шт.) | Количество переданных медицинских изделий пациентам (шт.) | Количество переданных медицинских изделий в другие медицинские организации (шт.), их наименование и причина передачи | Количество свободных медицинских изделий, которые могут быть переданы пациентам (шт.) | |||
Количество медицинских изделий для использования на дому, всего | ||||||
в том числе: аппараты ИВЛ | ||||||
кислородные концентраторы | ||||||
вакуумные электроотсосы | ||||||
пульсоксиметры | ||||||
другие (указать какие) | ||||||
N п/п | Ф.И.О. пациента, дата рождения | Наименование медицинского изделия, выданного пациенту | Дата проведения врачебной комиссии, назначившей медицинское изделие | Дата выдачи | Если изделие многоразового использования дата возврата/находится у пациента | Наименование медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи |
Ф.И.О., должность, подпись, дата |