РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ПРОТОКОЛ осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды
Дата поступления: Время:
Отделение:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения пациента:
Номер амбулаторной карты/истории болезни:
Этап медицинской реабилитации (выбрать нужное):
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
│ │ первый; │ │ второй; │ │ третий
└═… └═… └═…
1. Клинический диагноз:
___________________________________________________________________________
наименование и код основного заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10
___________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10
2. Оценка реабилитационного статуса пациента
┌═‰
│ │ первичный осмотр
└═…
┌═‰
│ │ повторный осмотр
└═…
Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) _______________ баллов.
3. Реабилитационный диагноз (по международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ)
МКФ категориальный профиль | |||||||||||||
МКФ категории | МКФ классификатор | Исх. /абс. | Повт. /абс. | ||||||||||
Функции | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | ||||
Код МКФ | Наименование домена МКФ | ||||||||||||
Структуры | |||||||||||||
-4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | |||||
Активность / участие | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | ||||
Факторы окружающей среды | Облегчающие факторы | Барьеры | |||||||||||
-4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | |||||
Персональные факторы | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | ||||