РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ мультидисциплинарной реабилитационной команды
(реабилитационный эпикриз)
Дата поступления:
Отделение:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения пациента:
Номер амбулаторной карты/истории болезни: Номер полиса ОМС (при
наличии):
1. Клинический диагноз:
2. Оценка реабилитационного статуса пациента
┌═‰
│ │ первичный осмотр
└═…
┌═‰
│ │ повторный осмотр
└═…
Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) ________________ баллов
Реабилитационные шкалы:
3. Реабилитационный диагноз (по международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ):
МКФ категориальный профиль | |||||||||||||
МКФ категории | МКФ определитель | Исх. /абс. | Повт. /абс. | Динамика +/- | |||||||||
Функции | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | ||||
Код МКФ | Наименование домена МКФ | ||||||||||||
Структуры | |||||||||||||
-4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | |||||
Активность \ участие | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | ||||
Факторы окружающей среды | Облегчающие факторы | барьеры | |||||||||||
-4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | |||||
Персональные факторы | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | 3+ | +4 | ||||
4. Реабилитационный потенциал (указать уровень максимально возможного
восстановления)
┌═‰
│ │ высокий
└═…