РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Дата формирования:
Отделение:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения пациента:
Номер амбулаторной карты/истории болезни:
Этап реабилитации (первый, второй, третий) (нужное подчеркнуть)
1. Клинический диагноз:
_______________________________________________________________________
наименование и код основного заболевания в соответствии с МКБ-10
_______________________________________________________________________
сопутствующие заболевания в соответствии с МКБ-10
2. Реабилитационный диагноз (по международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ):
_______________________________________________________________________
3. Реабилитационный потенциал
┌═‰
│ │ высокий
└═…
┌═‰
│ │ средний
└═…
┌═‰
│ │ низкий
└═…
┌═‰
│ │ отсутствует