Кому ________________________
________________________
Ходатайство
для помещения несовершеннолетнего
в центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей
_________________________________________________ ходатайствует о помещении
(наименование органа местного самоуправления)
под надзор/временном помещении несовершеннолетнего ________________________
(выбрать нужное) (ФИО, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(данные о родителях/законных представителях)
в центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей, в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина помещения).
Руководитель ___________________________ ФИО
Исполнитель
ФИО, телефон