(лицевая сторона заявления) | |
В ________________________________________________________________________ (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) от ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения _______________ место рождения _______________________________ __________________________________________________________________________ (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт) Проживающего(ей) _________________________________________________________ (адрес места жительства, пребывания) Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) виды __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем выдан, когда) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять экзамен и выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение или удостоверение другого вида на право управления самоходными машинами (ненужное зачеркнуть) в связи с __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой и т.д.) Вид удостоверения _________________ серия номер ____________________________ категории (квалификации) ____________ получал(а) _____________________________ __________________________________________________________________________ (наименование органа и дата выдачи) К заявлению прилагаю ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
"____" __________________ ____ г. | ____________________________________ (подпись, фамилия заявителя) |
Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
"____" __________________ ____ г. | ____________________________________ (подпись, Ф.И.О. государственного инспектора органа гостехнадзора) |
(оборотная сторона заявления) | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (отказать в приеме документов с указанием причины; выдать УТМ или временное удостоверение; заменить УТМ, временное удостоверение или удостоверения другого вида; возвратить УТМ; отказать в предоставлении государственной услуги с указанием причины) | |
"____" __________________ ____ г. | ____________________________________ (подпись, Ф.И.О. государственного инспектора органа гостехнадзора) |
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО: Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста): Серия _______________ номер _______________ категория _____________________ Временное удостоверение на право управления самоходными машинами Серия _______________ номер _______________ категория _____________________ Особые отметки: __________________________________________________________ Указанные документы получил(а) "____" ________ ____ г. ________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) | |