Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа "Город Чита"
(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | ||||
Сведения о заявителе | ||||
Заявитель обратился лично? | ||||
Заявитель обратился лично | ||||
Обратился представитель заявителя | ||||
Данные заявителя Юридического лица | ||||
Полное наименование организации ______________________________________ Сокращенное наименование организации _________________________________ Организационно-правовая форма организации _____________________________ ОГРН _______________________________ ИНН ________________________________ Электронная почта _____________________ Почтовый адрес ______________________ Фактический адрес ___________________ Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ __________________ Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ ____________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ ________________ Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _________________ Телефон руководителя ЮЛ __________________ | ||||
Данные заявителя Физического лица | ||||
Фамилия Имя Отчество _____________________ Наименование документа, удостоверяющего личность _______________ Серия ______________________ Номер _______________________ Дата выдачи __________________ Телефон _____________________ Электронная почта _________________ | ||||
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя | ||||
Фамилия Имя Отчество __________________ ОГРНИП _____________________________ ИНН ________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность Серия ______________________ Номер ______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________ | ||||
Сведения о представителе | ||||
Кто представляет интересы заявителя? | ||||
Физическое лицо | ||||
Индивидуальный предприниматель | ||||
Юридическое лицо | ||||
Обратился руководитель юридического лица? | ||||
Обратился руководитель | ||||
Обратилось иное уполномоченное лицо | ||||
Представитель Юридическое лицо | ||||
Полное наименование ________________ ОГРН _____________________________ ИНН ______________________________ Телефон ___________________________ Электронная почта _________________ Фамилия, Имя, Отчество _____________ Наименование документа, удостоверяющего личность Серия ______________________ Номер _______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________ | ||||
Представитель Физическое лицо | ||||
Фамилия, Имя, Отчество _____________ Наименование документа, удостоверяющего личность ________________ Серия ______________________ Номер _______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________ | ||||
Представитель Индивидуальный предприниматель | ||||
Фамилия Имя Отчество __________________ ОГРНИП _____________________________ ИНН ________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность ____________ Серия ______________________ Номер ______________________ Дата выдачи __________________ Телефон ______________________ Электронная почта _____________ | ||||
Вариант предоставления услуги | ||||
Выберите цель публичного сервитута: | ||||
Размещение линейных объектов и иных сооружений | ||||
Проведение изыскательских работ | ||||
Недропользование | ||||
Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов | ||||
Иные цели | ||||
Сервитут устанавливается | ||||
На земельный участок | ||||
На часть земельного участка | ||||
Для установления сервитута на ЗУ | ||||
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ | ||||
Для установления сервитута на часть ЗУ | ||||
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет | ||||
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет | ||||
Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет | ||||
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет) | ||||
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет) | ||||
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории | ||||
Подпись: | Дата: | |||
"___" ____________ г. | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||