Действующий

О внесении изменений в постановление администрации города Пензы от 30.10.2017 N 2055/1 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации по документам архивных фондов"



Приложение
к административному регламенту



ЗАЯВЛЕНИЕ


                                    Первому заместителю главы администрации

                                   города Пензы по организации деятельности

                                                              администрации

                                  от гр-на ________________________________

                                  паспорт ________________________________,

                                  выдан __________________________________,

                                  проживающего ____________________________

                                  ________________________________________,

                                  дата рождения __________________________,

                                  изменение фамилии _______________________

                                  ________________________________________,

                                  телефон _________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу предоставить информацию по документам архивных фондов в виде архивной

справки (архивной копии) о ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

должность _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в период с ___________________________ по _________________________________


Для представления в _______________________________________________________


Дата


Подпись