Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации
сопровождения при содействии занятости инвалидов
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Гражданство ____________________________________________________________
5. ИНН ____________________________________________________________________
6. СНИЛС __________________________________________________________________
7. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________
8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _______________________
9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ________________________
10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность __________________________
___________________________________________________________________________
11. Адрес:
а) места жительства (постоянной регистрации):
- субъект Российской Федерации ________________________________________
- район, населенный пункт, улица ______________________________________
_______________________________________________________________________
- дом, корпус, строение, квартира _____________________________________
_______________________________________________________________________
12. Способ связи:
а) телефон ____________________________________________________________
б) адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
13. Место оказания услуги:
а) субъект Российской Федерации ___________________________________________
б) центр занятости населения ______________________________________________
Подтверждение данных: