"Приложение N 7
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31.07.2012 N 103-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление
субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
(подуслуга "Прекращение субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг")
1. Представитель заявителя (в случае, если представляет интересы
заявителя):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
1.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. номер телефона (контактный) _________________________________________,
1.3. электронная почта ____________________________________________________
1.4. дата рождения и место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия и номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
1.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя
заявителя