государственной медицинской
организацией Костромской области
ФОРМА
В департамент
здравоохранения Костромской области
от ________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения ____________________,
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
телефон __________________________,
ИНН ______________________________,
СНИЛС ____________________________,
Паспорт N _______ серия ___________
Кем выдан ________________________,
__________________________________,
Дата выдачи ______________________,
Дата рождения ____________________,
Место рождения ____________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в соответствии с постановлением администрации Костромской области от 16
апреля 2018 года N 142-а "О порядке предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также
акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских
пунктов), являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющим
неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении (за
исключением государственных медицинских организаций Костромской области с