Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 1 сентября 2022 г. N 473
ФОРМА
медицинского заключения о признании работника пригодным или непригодным вследствие психического расстройства (при наличии медицинских психиатрических противопоказаний) к выполнению вида (видов) деятельности
Дата _________________
Наименование медицинской организации ____________________________________
________________________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Лицензия _______________________________________________________________
Медицинское заключение серия ________ N _______
о признании работника пригодным или непригодным
вследствие психического расстройства (при наличии
медицинских психиатрических противопоказаний) к выполнению
вида (видов) деятельности
Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника _________________________
________________________________________________________________________
Дата рождения _________________ пол ____________
Наименование работодателя_______________________________________________, адрес электронной почты _______________________________, контактный номер телефона _______________________;
вид экономической деятельности работодателя по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) ___________________________;
наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором работник осуществляет отдельный вид (виды) деятельности _________________________________, должности (профессии) работника _________________________________________;