Форма
Среднедушевой доход гражданина (семьи) в месяц - ___________ рублей. Величина прожиточного минимума гражданина (семьи) в месяц - ___________ рублей. | |||||
Утверждаю: | |||||
(подпись и расшифровка руководителя учреждения) | |||||
(дата) | М.П. | ||||
* Заполняется из заявления. | |||||
АКТ обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) | |||||
"__"__________ 20___ года | |||||
(место составления) | |||||
I. Индивидуальные сведения о заявителе | |||||
Фамилия, имя, отчество | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
СНИЛС | Телефон | ||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): | |||||
. | |||||
Адрес фактического проживания: | |||||
. | |||||
II. Сведения о семье заявителя (количество членов семьи - _______ чел., из них количество детей, не достигших возраста 18 лет, - ________ чел.) | |||||
Категория заявителя: | |||||
Многодетная семья | Инвалид | ||||
Неполная семья | Одиноко проживающий неработающий гражданин трудоспособного возраста | ||||
Семья с детьми-инвалидами | Одиноко проживающий работающий гражданин трудоспособного возраста | ||||
Другая семья с детьми | Лицо БОМЖ (в случае ТЖС безотлагательно) | ||||
Получатель пенсии по старости | Иное __________________________________________ | ||||
Информация о нетрудоустроенных членах семьи (указываются сведения обо всех членах семьи: для женщин в возрасте от 16 до 60 лет, для мужчин в возрасте до 65 лет) | |||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Причина отсутствия трудовой занятости <*> | Дата и основание увольнения, должность, профессия |
1 | 2 | 3 | 4 |
-------------------------------- <*> Выбрать причину из указанных ниже. | ||||||||||||||||
1. Наличие инвалидности I и II группы. 2. Потеря кормильца семьями с детьми. 3. Воспитание в семье ребенка-инвалида, нуждающегося по заключению лечебного учреждения в постоянном уходе. 4. Осуществление ухода за ребенком одним из родителей либо одиноким родителем до достижения ребенком возраста полутора лет, а в случае, если ребенок не посещает детское дошкольное учреждение при постановке его на учет для устройства в такое учреждение, - до достижения ребенком возраста трех лет. 5. Регистрация неработающего трудоспособного члена семьи либо одиноко проживающего гражданина в установленном порядке в качестве безработного. 6. Проживание в населенных пунктах Вологодской области, где отсутствуют в организациях вакантные рабочие места. 7. Осуществление неработающим трудоспособным членом семьи либо одиноко проживающим гражданином ухода за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, а также престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе. 8. Длительное лечение (продолжительностью более 2 месяцев). 9. Беременность сроком свыше 22 недель. 10. Прохождение гражданином военной службы по призыву. 11. Отсутствие заработка во время нахождения в местах лишения свободы. 12. Иное (в графе 3 указать причину) | ||||||||||||||||
III. Имущественное положение заявителя (семьи заявителя) | ||||||||||||||||
1. Жилье | ||||||||||||||||
(государственное, муниципальное, собственное, частный дом, общежитие, съемное, и т.д.) | ||||||||||||||||
Количество комнат - ______, общая площадь - ____________ кв. м. | ||||||||||||||||
Состояние жилья | ||||||||||||||||
Благоустроенное | Санитарное состояние ____________________ ________________________________________ ________________________________________ | |||||||||||||||
Частично благоустроенное | ||||||||||||||||
Не благоустроенное | Дополнительные сведения _________________ ________________________________________ ________________________________________ | |||||||||||||||
Требуется ремонт | ||||||||||||||||
2. Наличие у заявителя (членов семьи заявителя) недвижимости, в том числе в другом регионе: квартира, кол-во - _______, общая площадь - ____________ кв. м; дом, кол-во - ___________, общая площадь - ____________ кв. м; земельный участок, приобретенный под индивидуальное жилищное строительство, - _____ соток; земельный (дачный) участок - ____ соток; | ||||||||||||||||
подсобное хозяйство | ||||||||||||||||
(наличие скота, птицы, пчел и т.д., а также их количество) | ||||||||||||||||
Наличие хозяйственных построек (с указанием их предназначения) | ||||||||||||||||
Обеспечение потребности семьи овощами, продуктами животноводства от личного подсобного хозяйства: | ||||||||||||||||
Полное | Частичное | |||||||||||||||
Отсутствует | Иное ________________ | |||||||||||||||
3. Наличие транспортных средств | ||||||||||||||||
Автомобиль легковой | Сельскохозяйственная техника | |||||||||||||||
Автомобиль грузовой | Водный транспорт | |||||||||||||||
Автоприцеп | Иные транспортные средства _______ _________________________________ | |||||||||||||||
Мототранспортное средство | ||||||||||||||||
IV. Описание материально-бытового положения заявителя (его семьи) | ||||||||||||||||
1. Наличие предметов первой необходимости: | ||||||||||||||||
Продукты питания | Одежда/обувь | Предметы гигиены | ||||||||||||||
В наличии | В наличии | В наличии | ||||||||||||||
В ограниченном количестве | Необходима на текущий сезон | В ограниченном количестве | ||||||||||||||
Отсутствуют | Отсутствует | Отсутствуют | ||||||||||||||
Иное ____________________ _________________________ | Иное _________ ______________ | Иное _______________ _______________ | ||||||||||||||
Мебель, предметы быта | Дрова | |||||||||||||||
В наличии | В достаточном количестве | |||||||||||||||
В ограниченном количестве | В недостаточном количестве | |||||||||||||||
Отсутствуют | Отсутствуют | |||||||||||||||
Иное _______________________________ | Иное _____________________ | |||||||||||||||
Наличие бытовой техники | ||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||
Наличие теле-/видеоаппаратуры: | ||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||
2. Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью членов семьи: | ||||||||||||||||
Злоупотребление алкоголем | Пренебрежение нуждами ребенка | |||||||||||||||
Отсутствие необходимого ухода | Иное ________________________ | |||||||||||||||
3. Сведения о наличии задолженности по оплате: | ||||||||||||||||
Жилого помещения и коммунальных услуг (в сумме ______________ руб.) | Содержания детей в дошкольных образовательных учреждениях (в сумме ______________ руб.) | |||||||||||||||
Электроэнергии (в сумме ______________ руб.) | Иное ___________________ (в сумме ____________ руб.) | |||||||||||||||
Газа (в сумме ______________ руб.) | ||||||||||||||||
Сведения о наличии соглашения о погашении задолженности | ||||||||||||||||
4. Предоставляемые меры социальной поддержки: | ||||||||||||||||
Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | Детские пособия | |||||||||||||||
Ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | Ежемесячная денежная выплата (ЕДВ) | |||||||||||||||
Ежегодные денежные компенсации на приобретение твердого топлива и сжиженного газа | Иное ______ | |||||||||||||||
Оказывалась ли семье (заявителю) государственная социальная помощь за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения: | ||||||||||||||||
Да | Нет | |||||||||||||||
V. Краткое описание трудной жизненной ситуации | ||||||||||||||||
VI. Заключение | ||||||||||||||||
1. По результатам проведенного обследования материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) нуждаемость в государственной социальной помощи: | ||||||||||||||||
выявлена | не выявлена | |||||||||||||||
2. Возможности к самообеспечению у заявителя (семьи заявителя): | ||||||||||||||||
Отсутствуют | Не используются | |||||||||||||||
Используются частично (указать какие) __________________________________ ____________________________________________________________________ | ||||||||||||||||
Используются полностью | Иное _______________________________ ___________________________________ | |||||||||||||||
3. Рекомендации для определения вида государственной социальной помощи: | ||||||||||||||||
имеются | отсутствуют. | |||||||||||||||
Основания для заключения социального контракта Проект социального контракта | |||||||||||||||
составлен | не составлен ___________________________________ _______________________________________________ (указать причину) | ||||||||||||||
Основания для назначения единовременной материальной помощи при условии острой нуждаемости на удовлетворение минимальных потребностей | |||||||||||||||
имеются | отсутствуют | ||||||||||||||
если имеются, то | в виде натуральной помощи | в виде денежной выплаты | |||||||||||||
продукты питания | одежду, обувь | ||||||||||||||
дрова | канцелярские товары для детей | ||||||||||||||
средства гигиены | иное ____________________________________ _________________________________________ | ||||||||||||||
Основания для назначения единовременной материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, | |||||||||||||||
имеются | отсутствуют | ||||||||||||||
если имеются, то | в виде натуральной помощи | в виде денежной выплаты | |||||||||||||
приобретения лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом | приобретения проездных билетов к месту лечения и обратно | ||||||||||||||
оплаты лечения или консультирования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, расположенных на территории области | преодоления иных обстоятельств, нарушающих безопасные условия проживания, а также представляющие угрозу жизни или здоровью _____________________________ (указать обстоятельство) _____________________________ _____________________________ | ||||||||||||||
приобретения предметов первой необходимости, утраченных в результате пожара | оплаты работ по газификации жилого помещения | ||||||||||||||
оплаты проведения кадастровых работ | |||||||||||||||
VII. Рекомендации по улучшению материального положения заявителя (семьи заявителя) | |||||||||||||||
Акт составил: | |||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О. специалиста) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||
С актом обследования материально-бытового положения ознакомлен(а): | |||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | (подпись) | (дата)". | |||||||||||||