В ________________________________

                                             (наименование территориального

                                         __________________________________

                                             управления (отдела) социальной

                                         __________________________________

                                                          защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об обеспечении оздоровительной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ______________

___________________________________________________________________________

код подразделения _________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного

               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного

               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон ___________________________________________________________________

Заполняется  в  случае  представления  интересов гражданина, нуждающегося в

оздоровительных путевках в Региональный центр, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

___________________________________________________________________________

серия ____________ номер __________________ кем, когда выдан ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ______________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений

и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

Прошу обеспечить меня/представляемого мной гражданина (нужное отметить):

оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

  оздоровительной    бесплатной   путевкой   на   14   дней   в   рамках

специализированного  заезда  для  ветеранов войны или реабилитированных лиц

(нужное подчеркнуть);

  оздоровительной    бесплатной   путевкой   на   14   дней   в   рамках

специализированного    заезда   для   граждан,   являющихся   добровольцами

(волонтерами).

Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

зима весна лето осень

Уведомления  о  принятых  решениях о постановке либо отказе в постановки на

учет / отказе в выделении оздоровительной путевки прошу направить следующим

образом:

на электронную почту: __________________________________________________

на почтовый адрес: _____________________________________________________

через  личный кабинет федерального или регионального портала (при подаче

заявления   в  электронном  виде  через  личный  кабинет  федерального  или

регионального портала)

Уведомление  о  предоставлении  документов  для  выделения  оздоровительной

путевки прошу направлять следующим образом:

на электронную почту: __________________________________________________

путем телефонного звонка на номер телефона: ____________________________

через  личный кабинет федерального или регионального портала (при подаче

заявления   в  электронном  виде  через  личный  кабинет  федерального  или

регионального портала)

Я, _______________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

ознакомлен   (-а)  с  порядком  предоставления  оздоровительных  путевок  в

Региональный центр.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя, его представителя:

______________ _________________          _________________________________

    (дата)         (подпись)                     (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

        заполняется специалистом, ответственным за прием документов

Заявление   гражданина    и   прилагаемые    к   нему   документы   приняты

"___" ______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________

    В  случае  истечения  срока  действия  справки для получения путевки на

санаторно-курортное  лечение  формы  070/у (срок действия 12 месяцев со дня

выдачи)  до  начала  проведения  оздоровительных  мероприятий новую справку

необходимо  представить  в  течение  7  календарных  дней  со дня получения

уведомления о необходимости ее предоставления.

    Гражданам  из  числа ветеранов Великой Отечественной войны, указанным в

подпунктах 2 - 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ

"О  ветеранах";  детей  военнослужащих,  погибших  в  годы  войны (мужчины,

достигшие  возраста  60  лет,  и женщины - 55 лет); реабилитированных лиц и

лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий (мужчины, достигшие

возраста  60 лет, и женщины - 55 лет); граждан, достигших возраста 60 лет и

55    лет    (мужчины    и   женщины   соответственно);   ветеранов   труда

Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,  ветеранов Ямало-Ненецкого

автономного  округа  (мужчины,  достигшие  возраста  60 лет, и женщины - 55

лет),  граждан,  являющихся добровольцами (волонтерами), подавшим заявление

на  обеспечение  оздоровительной  путевкой на льготных условиях с частичной

оплатой  из  личных  средств, необходимо представить документы (сведения) о

доходах  в  течение  7  календарных  дней  со  дня  получения уведомления о

необходимости их предоставления.