ФОРМА
заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности
(в ред. Приказа Министерства экономического развития Омской области от 04.03.2024 N 13)
В Министерство экономического развития
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего его личность)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу прекратить действие лицензии ________________________________________
(указываются регистрационный номер
и дата выдачи лицензии)
на осуществление деятельности _____________________________________________
(указывается вид деятельности)
___________________________________________________________________________
__________________________ ____________________ _____________________