Форма 12
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в систему персонифицированного финансирования
и формировании сертификата дополнительного образования
N _________
Я, ____________________________________________________, прошу включить
(Ф.И.О.)
меня в систему персонифицированного финансирования дополнительного
образования детей _________________________________________________________
(наименование муниципального образования,
___________________________________________________________________________
расположенного на территории Свердловской области
(далее - муниципальное образование))
Дата рождения __/__/____
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные данные: ________________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Положением о
персонифицированном дополнительном образовании детей
в _________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанного правового
акта.
"__" __________ 20__ года _______________/_______________________
(подпись) (расшифровка)
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия И.О.