Форма 10
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении сведений о потребителе
из реестра сертификатов N __________
Я, ___________________________________________________, прошу исключить
(Ф.И.О.)
сведения обо мне из реестра сертификатов.
Номер реестровой записи: _______________________
Настоящим подтверждаю, что я проинформирован(а) о невозможности
предоставления мне сертификата дополнительного образования, подтверждающего
мое право на получение дополнительного образования за счет средств местного
бюджета муниципального образования, расположенного на территории
Свердловской области.
"__" __________ 20__ года _______________/_______________________
(подпись) (расшифровка)
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия И.О.
_______________________ ________________________ ______________________
Подпись ____________________