Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг
и услуг связи отдельным категориям граждан,
проживающих на территории города Севастополя
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 12.08.2022 N 351-ПП)
Управление труда и социальной защиты населения ______________________________ района города Севастополя от __________________________________ (фамилия) ____________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ___________ ____________________________________ ____________________________________, контактный телефон: __________________ ____________________________________, адрес электронной почты: _____________ ____________________________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи (нужное подчеркнуть) по категории: __________________________________________________________________________. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________ __________________________________________________________________________. Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________________. | |||||
"___" ____________ 20___ г. | ______________________________________________ (подпись) | ||||
Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем): | |||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства по отношению к заявителю | |
Условия проживания по указанному в заявлении адресу (нужное подчеркнуть): 1. Право собственности: нет/да, доля площади, принадлежащая на праве собственности: ____________________________________________________________. 2. Общая площадь жилья: _______________. Количество комнат: ________________. 3. Коммунальная квартира (при наличии): нет/да. 3.1. Общая площадь коммунальной квартиры: ________________________________. 3.2. Площадь (доля площади) в коммунальной квартире, находящаяся в пользовании: __________________________________________________________________________. 3.3. Количество комнат в коммунальной квартире/количество комнат в коммунальной квартире, находящихся в пользовании: ____________/______________. 4. Количество зарегистрированных человек/количество временно пребывающих: ____________/______________. 5. Всего этажей: _______________________. Этаж: ___________________________. 6. Уровень благоустройства жилищного фонда: благоустроенный/неблагоустроенный. 7. Отопление: печное, централизованное на отопительный период/круглогодичное, газовое, автономное, (нужное подчеркнуть с указанием предприятия, оказывающего эту услугу): ________________________________________________________________, наличие приборов учета: нет/да. 8. ГВС: нет/да. 9. ХВС: нет/да. 10. Водоотведение: нет/да. 11. Электроснабжение: нет/да. 12. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия (количество): __________________________________________________________________________. 13. Газ сетевой: нет/да. 14. Газовая колонка, котел: нет, да. 15. Уголь: нет, да. 16. Дрова: нет, да. 17. Взнос на капитальный ремонт: нет, да. | ||||
Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление Департамента. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи. | ||||
"___" ____________ 20___ г. | ______________________________________________ (подпись) | |||
Принял специалист | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||
Заявление зарегистрировано "___" _______________ 20___ г. N ____________ Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты. | ||||
"___" ____________ 20___ г. | ______________________________________________ (специалист) | |||