О внесении изменений в постановления Правительства Севастополя от 22.01.2015 N 28-ПП, от 22.01.2015 N 29-ПП, от 08.11.2018 N 750-ПП, от 01.04.2019 N 188-ПП

Управление труда и социальной защиты населения

___________________________ района

города Севастополя

от _______________________________

(фамилия)

_________________________________,

(имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу: ________

_________________________________,

контактный телефон: _______________

_________________________________,

адрес электронной почты: ___________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить меры социальной поддержки по бесплатному проезду для отдельных категорий граждан по категории: ____________________________________

_________________________________________________________________________.

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________

_________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

"___" __________ 20___ г.

_________________________________________________

(подпись)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение постоянного места жительства и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде, в целях предоставления бесплатного проезда.

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________________

(подпись)

Принял специалист

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" _______________ 20___ г. N ____________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________________

(специалист)