О внесении изменений в постановления Правительства Севастополя от 22.01.2015 N 28-ПП, от 22.01.2015 N 29-ПП, от 08.11.2018 N 750-ПП, от 01.04.2019 N 188-ПП

Управление труда и социальной защиты населения ______________________________ района

города Севастополя

от __________________________________

(фамилия)

____________________________________,

(имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________,

контактный телефон: __________________

____________________________________,

адрес электронной почты: _____________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с частью ___ статьи ___ Закона города Севастополя "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя"/со статьей 5 Закона города Севастополя "О жителях осажденного Севастополя" (нужное подчеркнуть).

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________

__________________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи/кредитное учреждение (банк) (нужное подчеркнуть).

Реквизиты банка и номер счета: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление труда и социальной защиты населения, выплачивающее мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в другой регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты.

"___" ____________ 20___ г.

Подпись ________________________________

Принял специалист

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20___ г. N _______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________________

(специалист)