О внесении изменений в постановления Правительства Севастополя от 22.01.2015 N 28-ПП, от 22.01.2015 N 29-ПП, от 08.11.2018 N 750-ПП, от 01.04.2019 N 188-ПП

Управление труда и социальной защиты населения

_____________________________ района

города Севастополя

от _________________________________

(фамилия)

___________________________________,

(имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу: _________

___________________________________,

контактный телефон: _________________

___________________________________,

адрес электронной почты: ____________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить/возобновить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме по категории: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________

__________________________________________________________________________.

Способ доставки компенсации через отделение почтовой связи/кредитное учреждение (расчетный счет банка): __________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в том числе по членам семьи, проживающим совместно с заявителем:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

"___" __________ 20___ г.

_________________________________________________

(подпись)

Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем):

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Степень родства по отношению к заявителю

Условия проживания:

1. Доля площади, принадлежащая на праве собственности: _____________________.

2. Общая площадь жилья: ______________. Количество комнат: _________________.

3. Количество зарегистрированных: ________________________________________, временно пребывающих ____________________________________________________.

4. Всего этажей: _______________________. Этаж: ____________________________.

Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление по месту жительства.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме.

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________________

(подпись)

Принял специалист

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20___ г. N _______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление по месту жительства.

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________________

(специалист)