Приложение N 3
к Порядку
проведения мониторинга
оказания государственной социальной
помощи на основании социального контракта,
утвержденному приказом
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 01.06.2021 N 250
ФОРМА
мониторинга уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта
Получатель ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания)) Государственная социальная помощь на основе социального контракта предоставлялась на __________________________________________________________________________ (указать мероприятие государственной социальной помощи на основании социального контракта) Дата начала действия социального контракта: ___________________________________ Дата окончания действия социального контракта: _______________________________ |
- форма мониторинга заполняется в зависимости от выбранного мероприятия.
1. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "а" пункта 2 Перечня мероприятий (поиск работы):
Показатель | Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта | |||||||||||
1 мес. | 2 мес. | 3 мес. | 4 мес. | 5 мес. | 6 мес. | 7 мес. | 8 мес. | 9 мес. | 10 мес. | 11 мес. | 12 мес. | |
1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Факт осуществления гражданином трудовой деятельности (да/нет) | ||||||||||||
Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) |
2. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "б" пункта 2 Перечня мероприятий (осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности):
Показатель | Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта | |||||||||||
1 мес. | 2 мес. | 3 мес. | 4 мес. | 5 мес. | 6 мес. | 7 мес. | 8 мес. | 9 мес. | 10 мес. | 11 мес. | 12 мес. | |
1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Факт осуществления гражданином предпринимательской деятельности (самозанятости) (да/нет) | ||||||||||||
Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) |
3. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "в" пункта 2 Перечня мероприятий (ведение личного подсобного хозяйства):
Показатель | Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта | |||||||||||
1 мес. | 2 мес. | 3 мес. | 4 мес. | 5 мес. | 6 мес. | 7 мес. | 8 мес. | 9 мес. | 10 мес. | 11 мес. | 12 мес. | |
1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Факт ведения гражданином личного подсобного хозяйства (да/нет) | ||||||||||||
Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) |
4. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "г" пункта 2 Перечня мероприятий (осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации):
Показатель | Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта | |||||||||||
1 мес. | 2 мес. | 3 мес. | 4 мес. | 5 мес. | 6 мес. | 7 мес. | 8 мес. | 9 мес. | 10 мес. | 11 мес. | 12 мес. | |
1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 34 |
Факт улучшения материально-бытового состояния гражданина (семьи гражданина) (да/нет) | ||||||||||||
Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) | _________ (подпись) _________ (ФИО) |