ВНУТРЕННЯЯ СТОРОНА
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ ___________________________________ │
│ │ (фамилия) │
│ │ ___________________________________ │
│ │ (имя) │
│ │ ___________________________________ │
│ │ (отчество) │
│ │ │
│ │ награжден(а) почетным знаком │
│ │ Орловского областного │
│ │ Совета народных депутатов │
│ │ │
│ Рисунок* │ "ЗА ВКЛАД │
│ │ В РАЗВИТИЕ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ" │
│ │ │
│ │ Председатель │
│ │ Орловского областного │
│ │ Совета народных депутатов │
│ │ │
│ │ __________________ ____________ │
│ │ М.П. (подпись) │
│ │ │
│ │ Постановление Президиума │
│ │ Орловского областного Совета │
│ │ народных депутатов │
│ │ │
│ │ от "__" ___________ 20___ г. │