(в ред. Приказа Минтруда Пензенской области от 12.12.2023 N 18-1357)
(форма)
________________________________
(уполномоченный орган)
________________________________
фамилия, имя, отчество
(при наличии)
от _____________________________
________________________________
фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Данные документа,
удостоверяющего личность:
серия _________ N ______________
Когда, кем выдан _______________
________________________________
Адрес места жительства _________
________________________________
Данные документа,
подтверждающего регистрацию
в системе индивидуального
(персонифицированного) учета*
________ ____-___-____-__
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу назначить мне с _________________ года пособие в соответствии со ст.
4-3 Закона Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской
области" (с последующими изменениями).
Пособие прошу перечислять на мой текущий счет _____________________________
в кредитную организацию __________________________ N ______ филиал ________
(наименование)
_______________________________, выплачивать через почтовое отделение связи
N _______________________
(ненужное зачеркнуть).
Обязуюсь в месячный срок сообщить об изменении места жительства на территории Пензенской области.
С правилами назначения и выплаты пособия ознакомлен (а).
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден (а).
К заявлению прилагаю копии документов в количестве __ шт., в том числе:
1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя (копии документа, удостоверяющего личность законного представителя (представителя), и документа, подтверждающего его полномочия);
2) копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка-инвалида (в случае если пособие назначается на ребенка-инвалида), выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык (предоставляется гражданами в случае регистрации рождения (усыновления) на территории иностранного государства);