(в ред. Приказов министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 27.12.2022 N 389-п, от 25.07.2023 N 189-п, от 12.04.2024 N 121-п)
В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области (наименование исполнительного органа Самарской области) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | |||||||||
адрес регистрации заявителя: | |||||||||
адрес фактического проживания | |||||||||
заявителя: | |||||||||
номер телефона: | |||||||||
адрес эл. почты: | |||||||||
СНИЛС: | |||||||||
Заявление о готовности заключения договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя) | |||||||||
паспорт гражданина Российской Федерации | |||||||||
(серия, номер паспорта) | |||||||||
выданный | (далее - заявитель), | ||||||||
(дата выдачи, кем выдан, код подразделения) | |||||||||
готов(а) заключить договор о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области | |||||||||
в | , | ||||||||
(наименование образовательной организации, в которой гражданин должен освоить образовательную программу) | |||||||||
предусматривающий (напротив каждой характеристики образовательной программы необходимо указать информацию, требуемую настоящей формой): | |||||||||
уровень высшего образования | ; | ||||||||
форма обучения | ; | ||||||||
код и наименование специальности, направления подготовки, научной специальности _______________________________________________________________________. | |||||||||
Согласен на дальнейшее трудоустройство в организацию, зарегистрированную на территории Самарской области, в соответствии с договором о целевом обучении. С Положением предоставления мер социальной поддержки в целях финансового обеспечения расходов по оплате целевого обучения по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области и Порядком проведения отбора кандидатов на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области ознакомлен(а). В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) я свободно, своей волей и в своем интересе даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное письменное согласие оператору - министерству сельского хозяйства и продовольствия Самарской области (ИНН 6316021270, ОГРН 1036300553332), расположенному по адресу: 443100, Самарская область, город Самара, Невская улица, д. 1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ, распространение), блокирование, удаление, уничтожение) следующих предоставленных мною персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, сведения о гражданстве, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации и адрес фактического проживания, номер контактного телефона, адрес электронной почты, сведения об образовании и успеваемости, включая наименование образовательной организации и период обучения, сведения о трудовой деятельности, квалификации, специальности, в том числе занимаемой должности, с указанием организации работодателя, сведения о спортивной деятельности, страховой номер индивидуального лицевого счета, иные сведения, которые субъект персональных данных пожелал сообщить о себе и которые отвечают целям обработки персональных данных. Указанные персональные данные предоставляю для обработки в целях заключения и исполнения договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области. Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока обучения и трудоустройства в рамках заключенного договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области, согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме. Перечень прилагаемых документов (в соответствии с пунктом 3.2 Порядка проведения отбора кандидатов на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области): | |||||||||
1. | на ___ л. в 1 экз. | ||||||||
2. | и т.д. | ||||||||
Я предупрежден(а) об уголовной, гражданско-правовой и административной ответственности за предоставление недостоверных сведений в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при его наличии) заявителя, подпись заявителя) | |||||||||
"__" __________ 202__ г. | |||||||||