Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной жилищной инспекцией Ростовской области государственной услуги "Лицензирование предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами"



Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Государственной жилищной инспекцией
Ростовской области государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"



Форма



В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области



ЗАЯВЛЕНИЕ
 о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Лицензия:

Дата выдачи:

Номер:

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Для юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

Адрес местонахождения юридического лица:

ОГРН:

ИНН:

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

дата:

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае, если имеется):

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование:

серия

номер

выдан

     (когда, кем)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указывается в соответствии с адресом места регистрации):

ОГРНИП:

ИНН:

Данные документа, подтверждающего внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

дата:

Данные документа, подтверждающего постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае, если имеется):


    Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата:

___________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

    Прошу  направить  уведомление  о продлении срока действия лицензии/об

отказе в продлении срока действия лицензии:

┌═‰

└═…   в    форме    электронного    документа,     подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью;

┌═‰

└═… на бумажном носителе;

    Приложения (при наличии):


    Дата заполнения: "___" _________ 20__ г.

_________________________________________ ___________ _____________________

(наименование должности должностного лица  (подпись)        (Ф.И.О)

               лицензиата)

    м.п.