О внесении изменений в Указ Главы Республики Марий Эл от 6 июня 2018 г. N 94

Место для фотографии

АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

АВТОРА (ОСНОВНОГО АВТОРА В СОСТАВЕ АВТОРСКОГО КОЛЛЕКТИВА) ПРОИЗВЕДЕНИЯ (ПРОЕКТА, РАБОТЫ) НА СОИСКАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПРЕМИИ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ИМЕНИ ОЛЫКА ИПАЯ

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ____________________________________________

4. Дата, месяц, год рождения __________________________________________

5. Место рождения: _________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование населенного пункта и субъекта Российской Федерации)

6. Образование: ____________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания

____________________________________________________________________

и полученная профессия (специальность, направление подготовки)

7. Должность, место работы (при наличии): ______________________________

____________________________________________________________________

8. Основные достижения соискателя: ____________________________________

____________________________________________________________________

9. Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты присуждения): ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются при их наличии)

10. Семейное положение: _____________________________________________

____________________________________________________________________

(перечислить членов семьи с указанием возраста)

11. Адрес места жительства (по месту регистрации): _______________________

____________________________________________________________________

12. Контактный телефон ______________________________________________

13. Паспортные данные: ______________________________________________

____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____________________________________________________________________

15. ИНН __________________________________________________________

"____" _________________ 20___ г.

(дата заполнения)

Соискатель:

____________

(подпись <*>)

____________________________

(расшифровка подписи)

Руководитель организации, выдвигающей произведение (работу) на соискание Государственной молодежной премии Республики Марий Эл имени Олыка Ипая:

____________

(подпись <*>)

____________________________

(расшифровка подписи)