Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, представителю и(или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации: ____________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя. отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного
компетентным органом иностранного государства)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного
компетентным органом иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,