Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации: ____________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
телефон: ______________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
лицевой счет: _________________________________________________________
расчетный счет: _______________________________________________________
наименование банка: ___________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
КПП ___________________________________________________________________
номер банковской карты ________________________________________________
На обработку представленных в заявлении и документах персональных
данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной
услуги, путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения
(обновления, изменения), использования, передачи (а именно предоставления и