Утверждаю
глава муниципального образования
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий жизнедеятельности заявителя
в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Республики Тыва
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
председателя комиссии: ___________________________________________________,
членов комиссии: __________________________________________________________
провела _________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
адрес места жительства: ___________________________________________________
факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/ не установлен на основании ____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания): | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично нс разрушены) | |
полы | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | нарушено/ не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | нарушено/ не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | нарушено/ не нарушено | |
5) возможность использования лифта | возможно/ невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | доступно/ недоступно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | возможно/ невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | нарушено/ не нарушено |