Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи _________________________,
(указать одно из: супруг (супруга),
ребенок, родитель, лицо, находившееся
на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,
(наименование муниципального
образования)
моим несовершеннолетним детям:
1. ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и помер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного
компетентным органом иностранного государства)
2. ___________________________________________________________________,