Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать одного из: супруг (супруга),
ребенок, родитель, лицо, находившееся
в иждивении)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты
записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,
где составлена запись) (при наличии)
погибшего умершего) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,
судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)
гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,
(наименование муниципального
образования)
через _____________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
телефон: ______________________________________________________________