"Приложение 2
к административному регламенту
Регистрационный номер: ______________
В комитет здравоохранения
Волгоградской области
Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории
Волгоградской области
1. | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность заявителя | |
2. | Место жительства заявителя (с указанием почтового индекса) | |
3. | Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
4. | ИНН налогоплательщика | |
5. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
Перечень заявляемых видов деятельности
N п/п | Метод народной медицины | Примечание |
__________________________________________________________________________,
(ФИО)
просит выдать разрешение на занятие народной медициной. Достоверность
представленных документов подтверждаю.
__________________ ___________________________
(ФИО) подпись
"__" ___________ 20__ г.