В службу государственного
жилищного и строительного
надзора Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) | ||||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения ___________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________________________ Номер телефона (факса) лицензиата: _______________________________ Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________ Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе в МФЦ: ___________________________________ (да/нет) По адресу: ____________________________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ___________________________________________________ (да/нет) Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | ||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | ||||
Дата заполнения: "___" __________________ 20 __ г. | ||||
(наименование должности должностного лица лицензиата) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица лицензиата) | ||