В службу государственного
жилищного и строительного
надзора Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ___________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) в связи с | |||||
реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |||||
реорганизацией юридического лица в форме слияния, присоединения (возможно только в случае, если на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных лиц каждый участник слияния имел лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) | |||||
изменением наименования юридического лица | |||||
изменением адреса места нахождения юридического лица | |||||
изменением места жительства индивидуального предпринимателя | |||||
изменением имени, фамилии и (или) (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность. | |||||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Место нахождения лицензиата ___________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________________________ Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата ___________________________________________________________ (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ___________________________________________________________ Номер телефона (факса) лицензиата: ___________________________________________________________ Адрес электронной почты лицензиата: ___________________________________________________________ Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе в МФЦ: ___________________________________________________________ (да/нет) По адресу: ___________________________________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ___________________________________________________________ (да/нет) Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | |||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | |||||
Дата заполнения: "____" ______________ 20 __ г. | |||||
(наименование должности должностного лица лицензиата) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица лицензиата) |