В службу государственного
жилищного и строительного
надзора Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ___________________________________________________________ Место нахождения соискателя лицензии ___________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для юридического лица либо место жительства - для индивидуального предпринимателя) | ||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________________________ Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии ___________________________________________________________ (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ___________________________________________________________ | ||||
Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | ||||
настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует: - неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме; - информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована. | ||||
В отношении _______________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения) | ||||
отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации. Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________ Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________ Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе в МФЦ: _______________________________ (да/нет) По адресу: ____________________________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ________________________________________________________ (да/нет) Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | ||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации; | ||||
Дата заполнения: "___" ___________ 20__ г. | ||||
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица соискателя лицензии) | ||