Приложение 2
к Регламенту
Форма заявления | |||||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | |||||||
Заявитель | Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения | Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства) | Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, место нахождения, ОГРН | Контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона) | |||
гражданин | |||||||
юридическое лицо | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | |||||||
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута: | |||||||
В отношении части земельного участка | |||||||
В отношении всего земельного участка | |||||||
Цель установления сервитута | |||||||
Предполагаемый срок действия сервитута | |||||||
Кадастровый номер земельного участка или учетные номера частей земельных участков, в отношении которых подано заявление | |||||||
Наименование автомобильной дороги, в границах полосы отвода которой располагаются земельные участки, адрес или иное описание местоположения таких земельных участков (указывается в случае подачи заявления о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка или его части, расположенного в границах полосы отвода автомобильной дороги) | |||||||
Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать нужное): | |||||||
в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ | |||||||
в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент | |||||||
в виде бумажного документа посредством почтового отправления | |||||||
в виде электронного документа посредством направления на электронную почту | |||||||
в виде электронного документа посредством направления в личный кабинет Единого или Регионального портала (указывается в случае подачи заявления в электронной форме посредством Единого портала или Регионального портала) | |||||||
Подпись заявителя (представителя заявителя): _________ ________________ (подпись) (инициалы, фамилия) | Дата: "_____" ______________________ г. | ||||||
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: _________ ________________ (подпись) (инициалы, фамилия) | Дата: "_____" ______________________ г. | ||||||