В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе,
при госпитализации в медицинские организации в целях
осуществления ухода за указанными гражданами"
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан:
___________________________________________________________________________
дата рождения: _______________, адрес регистрации: ________________________
__________________________________________________________________________,
адрес проживания: ________________________________________________________,
телефон _____________________________,
Прошу оказать срочную социальную услугу "Сопровождение граждан,
нуждающихся в постороннем уходе, при госпитализации в медицинские
организации в целях осуществления ухода за указанными гражданами" в
медицинской организации (за исключением отделений реанимации и интенсивной
терапии)
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
в период _________________________________________________________________.
указать период с ___ по _____, либо перечислить даты предоставления