Акт обследования условий жизнедеятельности
несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому,
в психоневрологическом доме-интернате)
1. Автобиографические данные семьи
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ________________________________
Дата рождения несовершеннолетнего ________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего _________________
Адрес фактического проживания несовершеннолетнего _________________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой срок
установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ___________________________
Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень родства),
дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон ____________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место
работы, режим работы) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество законного представителя (указать степень родства),
дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон ___________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место
работы, режим работы) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Внешний вид несовершеннолетнего: _______________________________________
3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить V)