"Приложение N 1
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи
за счет средств
резервного фонда
Правительства
Приморского края
отдельным категориям
граждан и членам
их семей в связи
с проведением
специальной военной
операции на территориях
Донецкой Народной
Республики, Луганской
Народной Республики
и Украины
Форма
Директору краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от _________________________________ ___________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ____ ___________________________________, дата регистрации ____________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) ________________________________________________________________________ место рождения _____________________ дата рождения ______________________ контактный телефон: _________________ электронный адрес: __________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи | ||||
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь (нужное указать) как | ||||
военнослужащему, сотруднику Росгвардии, добровольцу, получившему увечье | ||||
члену семьи погибшего ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество погибшего (при наличии), дата рождения) | ||||
______________________________________________________________________ (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или регистрации по месту дислокации воинских частей, территориальных органов Росгвардии на территории Приморского края погибшего, военнослужащего, сотрудника Росгвардии, добровольца, получившего увечье) Также прошу выплатить долю(и) единовременной материальной помощи, причитающуюся(щиеся) несовершеннолетнему(ним) ________________________ ______________________________________________________________________ (указывается родственное отношение) Степень родства: 1. Супруга (супруг) ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания)) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Дети ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания)) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Отец ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания)) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания)) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ В целях предоставления единовременной материальной помощи и обеспечения моих прав и интересов (обеспечения прав и интересов моих несовершеннолетних детей) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие в отношении моих несовершеннолетних детей) министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, осуществляющие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Назначенную мне единовременную материальную помощь прошу перечислять: на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в (номер лицевого счета) ______________________________________________________________________ (наименование кредитной организации) ______________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП, ______________________________________________________________________ БИК, кор./счет) Назначенную несовершеннолетним детям единовременную материальную помощь прошу перечислять на лицевой мой счет: _________________, открытый в (номер лицевого счета) ______________________________________________________________________ (наименование кредитной организации) ______________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП, ______________________________________________________________________ БИК, кор./счет) | ||||
"___" ___________ г. (дата) | _________________ (подпись) | _____________________________ (фамилия, инициалы) | ||
".