Действующий

О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной услуги по выдаче уведомления законным представителям на право изменить фамилию и имя несовершеннолетнему ребенку, утвержденный приказом Министерства социального развития Пермского края от 06 июля 2011 г. N СЭД-33-01-02-132



Приложение
к изменениям,
которые вносятся в Административный
регламент по предоставлению
государственной услуги по
выдаче уведомления законным
представителям на право изменить
фамилию и имя несовершеннолетнему
ребенку, утвержденный приказом
Министерства социального
развития Пермского края
от 06 июля 2011 г. N СЭД-33-01-02-132



"Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче уведомления
законным представителям на право
изменить фамилию и имя
несовершеннолетнему ребенку



ФОРМА

Руководителю территориального управления

Министерства социального развития

Пермского края по

________________________________________

__________________________ району/городу

от _____________________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированного по адресу:

________________________________________

_______________________________________,

почтовый адрес:

________________________________________

_______________________________________,

паспорт: ________________________________

________________________________________

________________________________________

_______________________________________,

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

адрес электронной почты:

________________________________________,

номер телефона:

________________________________________,

действующего по доверенности от

________________________________________

________________________________________.

Заявление

о выдаче уведомления на право изменить фамилию, имя

несовершеннолетнему ребенку

Прошу разрешить изменить фамилию, имя моего несовершеннолетнего ребенка ____________________________________________, ___________________ года рождения, на фамилию - _________________________, имя - ___________________.

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

___________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________

(подпись)

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

- выдать мне лично по адресу нахождения территориального управления Министерства социального развития Пермского края;

- выслать почтовым отправлением по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________

Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют сведениям, указанным в заявлении, копии документов соответствуют подлинникам, принят пакет документов в соответствии с приложением.

Дата принятия заявления: "___" _____________ 20__ г.

______________________________

(должность принявшего заявление)

_______________

(Ф.И.О.)

________________".

(подпись)