"Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче уведомления
законным представителям на право
изменить фамилию и имя
несовершеннолетнему ребенку
ФОРМА
Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края по ________________________________________ __________________________ району/городу от _____________________________________ _______________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) зарегистрированного по адресу: ________________________________________ _______________________________________, почтовый адрес: ________________________________________ _______________________________________, паспорт: ________________________________ ________________________________________ ________________________________________ _______________________________________, (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) адрес электронной почты: ________________________________________, номер телефона: ________________________________________, действующего по доверенности от ________________________________________ ________________________________________. | ||||
Заявление о выдаче уведомления на право изменить фамилию, имя несовершеннолетнему ребенку | ||||
Прошу разрешить изменить фамилию, имя моего несовершеннолетнего ребенка ____________________________________________, ___________________ года рождения, на фамилию - _________________________, имя - ___________________. В связи с _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | ||||
___________________ (Ф.И.О. заявителя) | ____________________________ (подпись) | |||
Приложение: 1. 2. 3. 4. 5. Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть): - выдать мне лично по адресу нахождения территориального управления Министерства социального развития Пермского края; - выслать почтовым отправлением по адресу: ______________________________ ________________________________________________________________________ Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют сведениям, указанным в заявлении, копии документов соответствуют подлинникам, принят пакет документов в соответствии с приложением. Дата принятия заявления: "___" _____________ 20__ г. | ||||
______________________________ (должность принявшего заявление) | _______________ (Ф.И.О.) | ________________". (подпись) |