Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по установлению опеки, попечительства (в том числе предварительной опеки и попечительства), патроната, освобождению опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей (с изменениями на 12 марта 2024 года)

Руководителю территориального

управления Министерства труда и социального

развития Пермского края

_________________________________________

(наименование территориального управления)

от:

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(-ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

телефон:

_________________________________________

(номер телефона)

адрес электронной почты:

_________________________________________

(адрес электронной почты)

Заявление

о предоставлении государственной услуги по установлению

опеки, попечительства (в том числе предварительной опеки

и попечительства), патроната, освобождению опекуна

(попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Я, ______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя)

паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства, указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается, если основным источником дохода заявителя является страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

Сведения о лицах, состоящих на регистрационном учете по месту жительства заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения, родственное отношение к ребенку, дата регистрации)

прошу (выбрать нужный вариант):

установить опеку (попечительство)), назначив меня опекуном (попечителем) в отношении несовершеннолетнего _______________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего)

и установить место жительства несовершеннолетнего по адресу: _____________

____________________________________________________________________

(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

установить предварительную опеку (попечительство)), назначив меня опекуном (попечителем) в отношении несовершеннолетнего _________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего)

и установить место жительства несовершеннолетнего по адресу: _____________

____________________________________________________________________

(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении несовершеннолетнего: _________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего)

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

7. _______________________________________________________________________

8. _______________________________________________________________________

9. _______________________________________________________________________

10. ______________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть).

Даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Я предупрежден(-на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

"__"__________ 20__ г.

_______________

(подпись)

_________________________________

(расшифровка подписи)

Заявление принял(-а):

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

"__"__________ 20__ г.

_______________

(подпись)

_________________________________

(расшифровка подписи)