Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления организациями, уполномоченными на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании, государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" (с изменениями на 17 августа 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления организациями,
уполномоченными на признание граждан
нуждающимися в социальном обслуживании,
государственной услуги "Признание
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"


                                                                      Форма


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О СОГЛАСИИ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ


Я, _______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)


зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________


__________________________________________________________________________,


___________________________________________________________________________

         (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)


даю согласие оператору ___________________________________________________,

                            (наименование Уполномоченной организации)

расположенному по адресу: _________________________________________________

на обработку следующих категорий моих персональных  данных:  Фамилия,  имя,

отчество, дата рождения, адрес места жительства,  адрес  места  пребывания,

паспортные данные, дающие право на предоставление  мер  социальной  защиты,

информация о назначенных и выплаченных суммах пособий, семейное  положение,

сведения о доходах, СНИЛС,  медицинские  документы  о  состоянии  здоровья,

индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида, решение суда о

признании гражданина недееспособным (ограниченно дееспособным), Акт  органа

опеки и попечительства.

    Перечень   действий   с   персональными    данными:    сбор,    запись,

систематизация, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передача  данных  в  организации  социального  обслуживания

населения, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

    С целью: признание гражданина нуждающимся  в  социальном  обслуживании.

    Настоящее согласие действует с "___" __________ 202__ г. до прекращения

оказания социальных услуг.

    Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному