Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие оператору ___________________________________________________,
(наименование Уполномоченной организации)
расположенному по адресу: _________________________________________________
на обработку следующих категорий моих персональных данных: Фамилия, имя,
отчество, дата рождения, адрес места жительства, адрес места пребывания,
паспортные данные, дающие право на предоставление мер социальной защиты,
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий, семейное положение,
сведения о доходах, СНИЛС, медицинские документы о состоянии здоровья,
индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида, решение суда о
признании гражданина недееспособным (ограниченно дееспособным), Акт органа
опеки и попечительства.
Перечень действий с персональными данными: сбор, запись,
систематизация, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передача данных в организации социального обслуживания
населения, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
С целью: признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.
Настоящее согласие действует с "___" __________ 202__ г. до прекращения
оказания социальных услуг.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному